Accidente Cerebro Vascular

DIAGNOSTICO Y MANEJO INICIAL DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

El Accidente Cerebro Vascular (ACV), conocido también como STROKE, es una de las patologías neurológicas más comunes de consulta en los servicios de emergencia. En nuestro medio las pérdidas económicas y humanas que se producen por esta patología son considerables.

Dentro del tratamiento del ACV se postula que el manejo subagudo y crónico se basa en la fisioterapia y la rehabilitación, así como en medidas para prevenir las recurrencias. En cambio el manejo agudo del ACV se basa en:

• Minimizar la injuria cerebral.
• Tratar las complicaciones.
• Comprender la fisiopatología de los síntomas del paciente.

Los ACV isquémicos se caracterizan por un aporte sanguíneo bajo a cierta región del cerebro, causada por procesos de trombosis, embolias o por hipoperfusión sistémica. Los ACV hemorrágicos por el contrario, se caracterizan por la ruptura y sangrado de pequeños vasos del cerebro o de malformaciones vasculares, aquí podemos subdividirlos en Hemorragia intracerebral y Hemorragia subaracnoidea.

DIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL Dentro del manejo general inicial de un paciente con posible ACV debemos: 1. Asegurar la estabilidad clínica del paciente 2. Revertir rápidamente cualquier condición que agrave el estado del paciente (hipotensión, hipoxemia, fiebre, hipoglicemia) 3. Reconocer y comprender la fisiopatología de los síntomas neurológicos del paciente. 4. Y si se trata de un ACV isquémico realizar el screenig para contraindicaciones de tratamiento trombolítico.

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en una buena historia clínica en la que la presencia de cefalea importante y vómitos nos podrá hacer sospechar de un ACV hemorrágico. El examen físico valorando el déficit focal con la escala de STROKE de Cincinnati la cual valora la asimetría facial, la asimetría de los miembros y las alteraciones del lenguaje. Valorar el compromiso neurológico mediante la Escala de Coma de Glasgow (GCS): 1. Apertura ocular: Puntaje

• Espontánea 4
• A estímulos verbales 3
• A estímulos dolorosos 2
• Sin respuesta 1

2. Respuesta verbal:· Orientado 5· Confuso 4· Palabras incoherentes 3· Sonidos 2· Sin respuesta 1 3. Respuesta motora:· Obedece ordenes simples 6· Localiza estímulos dolorosos 5· Retira a estímulos dolorosos 4· Flexión anormal 3· Extensión anormal 2· Sin respuesta 1 (12 a 15 coma leve, 8 a 12 moderado y <8 estado de coma grave.) Realizar un fondo de ojo para descartar encefalopatía hipertensiva, valorar la asimetría o irregularidades en los pulsos, auscultar soplos cardiacos, buscar signos de endocarditis o equimosis, descartar traumatismo craneoencefálico, buscar signos de convulsiones (laceraciones en la lengua). Una vez estabilizado y valorado, el paciente, debe ser trasladado para realizarle una TAC simple de cráneo sin contraste, para identificar el tipo de ACV.

b) Vía Aérea Los pacientes con Presión Intracerebral (PIC) aumentada, presentan depresión del centro respiratorio y obstrucción de la vía aérea por relajación de los músculos de la base de la lengua, por lo que esto conlleva a hipoventilación y aumento de CO_2. Esto a su vez produce vaso dilatación cerebral y aumento de la PIC. Por esta razón en todo paciente con un GCS <8 esta indicada la intubación orotraqueal para reestablecer una adecuada oxigenación y prevenir las aspiraciones.

c) Fibrinolisis En el ACV isquémico se debe plantear la posibilidad de trombolisis (tAP Alteplasa 0,9 mg/Kg. EV en infusión durante 1h, dar el 10% de la dosis en bolo, No superar la dosis de 90 mg),

Criterios de inclusión del tratamiento fibrinolítico:

• Edad > a 18 años.
• Diagnóstico clínico de ACV isquémico con déficit neurológico.
• Tiempo de inicio de los síntomas < a 180 minutos (< 3 horas) antes del tratamiento.

Criterios de exclusión (Contraindicaciones absolutas):

• TAC de cráneo con evidencia de hemorragia intracraneal.
• Presentación clínica sugerente de hemorragia subaracnoidea, aún con TAC normal.
• TAC con infartos multilobares.
• Historia de hemorragia intracraneal.
• Hipertensión incontrolable (PS >185 o PD >110 mmHg)
• Malformación arteriovenosa, neoplasia o aneurismas conocidos.
• Evidencia de convulsiones.
• Sangrado interno activo o trauma agudo.
• Diátesis hemorrágica (Plaquetopenia <100.000/mm³, uso de heparina 48 h antes del inicio del tratamiento, aPTT mayor al límite superior normal, uso de anticoagulantes (warfarina) INR >1,7 o PT > a 15 seg.)
• Antecedentes de cirugía intracraneal o espinal, trauma severo de cráneo o ACV previo dentro de los 3 meses previos a iniciar el tratamiento.
• Punción arterial en lugares no compresibles en los 7 días previos.

Contraindicaciones Relativas:

• Síntomas menores o rápida mejoría.
• Cirugía mayor o trauma serio recientes (14 días previos)
• Hemorragia urinaria o gastrointestinal reciente (21 días previos)
• Infarto de miocardio reciente (3 meses previos)
• Pericarditis post infarto de miocardio.
• Nivel de glicemia anormal (<50 o >400 mg/dl)

c) Cabecera Del Paciente Se recomienda que la cabecera del paciente se encuentre a 0 o 15 grados durante las primeras 24h si el ACV es Isquémico. Si es hemorrágico la cabecera debe estar situada a 30 grados.

d) Hiper-Hipoglicemia Se considera hiperglicemia a una glucemia >180 mg/dl, es frecuente en los pacientes con ACV por el estrés de la lesión o porque el paciente es portador de Diabetes. Toda glucemia superior a ese valor debe ser corregida con insulina cristalina y se debe disminuir el aporte de glucosa. Como hipoglicemia se considerará a una glucemia <80 mg/dl, y su tratamiento es el aporte de Hipertrosa EV en bolo.

e) Fiebre Se debe tratar de mantener al paciente con una temperatura <37 C, y si es posible con una hipotermia leve, esto mejora la evolución de este tipo de pacientes. Se utilizará paracetamol 500 mg/dosis y medios físicos con paños fríos o mantas enfriadoras para alcanzar estas metas.

f) Manejo De La Presión Arterial La HTA no se tratará en un ACV isquémico a menos que sea >220 de sistólica o >120 de diastólica, el paciente presente enfermedad coronaria, falla cardiaca o disección de aorta. Y en el ACV hemorrágico si la presión sistólica es >170 mmHg. Se puede utilizar:

• Nitroprusiato de sodio EV 0,1 a 5 mcg/Kg./min.
• Labetalol EV 20 mg (repetir 40 a 80 mg cada 10 min. Máximo 300 mg)
• Nicardipina EV 0,5 mg a 15 mg/h
• Nifedipina sublingual esta contraindicada.

Se debe evitar en lo posible la hipotensión mediante el uso en bolo de soluciones cristaloides y si fuera necesario vasopresores (dopamina 5 a 20 mcg/Kg./min., noradrenalina 0,1 a 2 mcg/Kg./min.)

g) Otras Medidas En todo paciente que presente signos de hipertensión endocraneana se debe administrar manitol EV en bolo a dosis de 0,25 a 1 gr/Kg. de peso. Se debe iniciar tratamiento antiplaquetario dentro de las 48h, (AAS), profilaxis para trombosis venosa profunda y pulmonar (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular). Iniciar tratamiento hipolipemiante (atorvastatina 20 mg/día). Dejar de fumar, control de la diabetes y de la insuficiencia renal. Prevenir complicaciones médicas:

Deshidratación, neumonía aspirativa, infección urinaria, mal nutrición, escaras de decúbito, complicaciones ortopédicas y contracturas